三章  心血管系统的临床检查

第一节 心血管系统解剖生理

心血管系统是由心脏、动脉、毛细血管、静脉和血液所组成。它的功能是保证供给机体各组织所需的O₂和营养物质，排除其产生的CO₂和其他代谢产物。健康动物一般都具有一定的心脏储备力，使其在运动、使役、妊娠、泌乳等对血量需要增多时，或在疾病是时，能维持比较正常的血液循环状态。如果心脏储备力消耗过多，便会发生心力衰竭。因此，心血管系统的检查，不仅对了解该系统的机能状态，甚至对了解全身机能状态和预后判定等，都具有重要意义。

心脏是血液循环的动力器官。血液由心脏流出，经动脉到毛细血管，然后沿静脉返回心脏，这一过程称血液循环。检查心血管系统，主要利用视、触、叩、听等基本检查方法进行。有条件时，还可应用心电描记、心音描记、超声探察、X线、动脉压、中心静脉压测定和实验室检验等。血液循还可分为体循环和肺循环(在黑板上绘制体循环和肺循环图)。心脏是两个循环的中心。

第二节 心搏动检查

心搏动——是心室收缩时冲击心区的胸壁而引起的震动。检查心搏动用视诊和触诊法。其目的在于判定心搏动频率、强度及位置等。但主要还是判定其强度的变化。

一、心搏强度的检查

可用肉眼观察左侧心区胸壁被毛的颤动，但往往看不清楚，所以多用手掌放于左侧心区胸壁（2—5肋间，肘后方）进行触诊。

心搏强度取决于3种因素，即：心脏的收缩力量，胸壁的厚度和胸壁与心脏之间的介质状态。

心搏强度的改变及其临床意义如下：

1、心搏动增强   触诊时感到心搏强而有力，并且区域扩大。除因运动、兴奋、恐惧等原因外，可见于各种能引起心脏机能亢进的疾病，如发热初期，心内膜炎、心肌炎、伴有剧痛性疾病及心肥大等。

心搏动过度增强，并随心动而引起全身震动的症状——叫心悸。心悸需与膈痉挛相区别。前者全身震动与心搏动、脉搏一致（且在心区外也能听到大血管音，即动脉音），而后者不然（与呼吸一致）。

2、心搏动减弱   触诊时，感心搏动力减弱，区域缩小，或难于敢之。临床上多见于心脏衰弱，以及心脏与胸壁距离增加的疾病。如胸壁浮肿、胸腔积液、慢性肺泡气肿及心包炎等。

二、心搏频率的检查

心搏动的频率有时可以代替脉搏的次数（尤其当脉搏过于微弱而不能感知时）。其正常指标、频率增减的变化原因和临床意义与脉搏次数的变化基本相同。常见的频率变化有：

1、心动过速——在单位时间内心搏动频率超过正常范围。

2、心动徐缓——在单位时间内心搏动频率和脉率均较正常少，但节律无改变。

三、心搏位置的检查

主要应注意有无心搏动移位现象。

向前移位——见于胃扩张、膈疝等。

向右移位——见于左侧胸腔积液或积气。

向上方、后方移位极少见。

四、心区的叩诊

叩诊心区的目的，在于确定心脏的大小、形状及其在胸腔内的位置，以及在叩打时观察动物有无疼痛表现等。心脏的一小部分与胸壁接触，叩诊呈浊音，称为心脏绝对浊音区，它标志着心脏靠近胸壁的部分；心脏的大部分被肺脏所掩盖，叩诊时呈半浊音，称为心脏相对浊音区，它标志着心脏的真正大小。叩诊界（牛、羊犬、猫均13对肋骨）。

   1、牛   其相对浊音区（无绝对浊音区）位于左侧第3—4肋间，胸廓下1/3中部。

   2、羊   相对浊音区（也无绝对浊音区）位于左侧胸廓下1/3中部的第3—4或3—5肋间。

   3、犬、猫   心脏绝对浊音区，位于左侧第4—6肋间，前缘达第4肋骨，上缘达肋骨和肋软骨结合部，大致与胸骨平行，后界受肝浊音的影响而无明显界限。

叩诊方法

大家畜应用槌板叩诊法，叩时先将动物的左前肢向前牵引半步，以使心区充分显露。小动物可用指指叩诊法，叩时可将动物作右侧卧保定。

叩诊心区一般从肩胛骨后角开始，分肋间按顺序地进行。

病理变化及临床意义

   1、心脏浊音区扩大

  （1）相对浊音区扩大   是由于心脏容积增大所致，如心肥大、心扩张及心包积液。

  （2）绝对浊音区扩大   是由于肺脏覆盖心脏的面积缩小所致，如肺萎陷。

   2、心脏浊音区缩小

  （1）绝对浊音区缩小，见于肺泡气肿和气胸。

  （2）相对浊音区缩小，可由于覆盖心脏的肺叶部分发生实变所致，见于各型肺炎。

3、心区叩诊呈鼓音

常见于反刍兽的创伤性心包炎，如果在心包炎的基础上，受到腐败菌感染，则因组织崩解而产生气体，叩诊时即可听到鼓音。

   4、心区叩诊敏感  提示心包炎和胸膜炎。

五、心音的听诊

（一）心音的特点与最强听取点

   1、心音的特点   临床上只要能准确地区别两个心音，就可掌握心音的特点。如何区别两个心音呢？

   （1）根据心音的基本特点来区别   第一心音持续时间长，音调低，声音的末尾拖长；而第二心音具有短促、清脆末尾突然终止的特点。

   （2）根据心音间隔来区别    （绘图）短间隔之前的为第一心音，之后为第二心音；长间隔之前的为第二心音，之后为第一心音。

   （3）借助感觉心搏动或邻近的动脉脉搏来区别   即与心搏动和动脉搏同时出现的为第一心音，不同时出现的为地二心音。

2、心音的最强听取点

在心区的任何一点，都可以听到两个心音。但临床上把某个心音听得最清楚的地方，称为心音的最强（或最佳）听取点。各种动物心音最强听取点见课本    页表       。

从表     可看出，右侧胸壁仅有一个（三尖瓣口）最强听取点，因此其位置好找些。而左侧则由3个点，较难掌握。临床实践中，用三指定位法确定左侧3个最强听取点，既省时间，又较准确，还好掌握。现介绍，以供参考。

左手拇、食、中三制自然叉开，在找准主动脉瓣口最强听取点后，以食指尖按住，定下“制高点”，然后使叉开的拇指略低于食指，使中指指尖低于拇指指尖的位置（站立保定时），其3个指尖的落点，即为左侧3个最强听取点。这3个点的肋间位置，牛羊：3、4、4；猪：3、4、5；犬猫为3、3、4。记住位置口诀：

前、中、后—肺（动脉瓣）、主（动脉瓣）、二（尖瓣）

主、二、肺—上、中、下。

（二）心音的病理改变及临床意义

1、心音频率的改变   主要表现为心动过速或心动过缓。

（1）窦性心动过速   表现为心率均匀而快速，见于热性病，心功能不全、剧痛、贫血或失血性疾病等。

（2）窦性心动过缓   表现为心率均匀而缓慢，一般见于迷走神经（抑制心跳）兴奋（如胆质血症、洋地黄中毒等）、心脏传导功能障碍等。

2、心音强度的改变

（1）心音增强   一般地讲，第一心音强弱，主要决定于心肌收缩力量的大小，第二心音的强弱，主要决定于动脉（主动脉和肺动脉）根部压力的大小。

①两心音同时增强   可见于某些生理情况下，如兴奋、恐惧及使役、运动之后。在消瘦及胸腔狭窄的家畜，两心音也较强盛，应注意区别。

病理情况下，两心音同时增强，见于热性病初期、剧痛性疾病、心肥大及心脏代偿机能亢进和应用强心剂等时。

②第一心音增强   除心室收缩力代偿性增强外，主要见于：

A  心室充盈不足，房室瓣位置低下。在关闭收缩时，因振幅加大，而使第一心音增强。见于房室瓣口狭窄和有效循环血量不足，需要增加心输出量时。

B  动脉根部压力过低。如大失血、大失水、休克和心动过速时。

C  因第二心音减弱而引起第一心音的相对增强。

③第二心音增强   是因主动脉或肺动脉的血压升高，在心室舒张时，动脉瓣迅速而紧张的关闭所致。

A  主动脉压升高   见于心肥大、急性肾炎等。

B  肺动脉压升高   见于肺淤血、慢性肺泡气肿和二尖瓣闭锁不全等。

（2）心音减弱

营养不良、皮下脂肪发达的动物，听诊两个心音都减弱，在病理情况下：

①两心音均减弱   见于动物濒死期，渗出性胸膜炎。前者是由于心肌收缩力减弱，而后者由于传音不良之故。

②第一心音减弱，比较少见。只是在心肌梗死和心肌炎的末期，才易发生。第一心音减弱，主要由于第二心音增强时的相对减弱。

③第二心音减弱   临床常见，见于大失血、高度心衰、休克与心动过速等时。第二心音显著减弱，常预后不良。

心音性质的改变

表现为心音混浊、金属样心音和钟摆律等。

（1）心音混浊   即心音低浊，含混不清。主要是由于心肌变性或心瓣膜的病变所致。见于某些高热性疾病（日猪瘟、丹毒等）、高度衰竭症（如结核、白肌病）和重度贫血等。

（2）金属样心音   表现为心音过于清脆而带有金属音响。见于破伤风，或邻近心区的肺叶有含气的空洞时。也见于膈疝，且脱垂于心区部位的肠段内含有大量气体时。

（3）钟摆律   前后两个心动周期间的休止期缩短，且第一、二心音的强度、性质相似，心脏舒缩时间也略相等，加上心动过速，听诊极似钟摆“滴答”声，故称钟摆律。提示心肌损害。

心音分裂和重复

第一或第二心音分裂成两个声音，这两个声音的性质与心音完全一致，称为心音分裂和重复。分成的两个心音，间隔较短的叫心音分裂，间隔较长的叫心音重复。两者临床意义相同。

（1）第一心音分裂或重复   是左右房室瓣关闭时间不一致所致。见于一侧性束支传导阻滞、先天性心脏病、心肌变性及梗死等。动物在兴奋时出现的一时性心音分裂，安静后即行恢复，则无病理意义。

（2）第二心音分裂或重复   是由于主、肺动脉瓣不同时关闭的结果。见于一侧性束支完全性传导阻滞，一侧性动脉瓣口狭窄、肺充血或肾炎时。

（3奔马调   即在两个心音以外又有第三个附加音，恰如（通—达—它）远处传来的奔马蹄音，见于心肌炎、心肌硬化（陈旧性心肌损害）等。

心音节律的改变

每次心音的间隔时间不等，其强度不一，则为节律不齐。心音的节律不齐一般简称为心律不齐。检查心律不齐要注意如下四点：

一要注意两个常用的名词（课本    页）

（1）窦性节律——是以窦房结为兴奋起源的节律。如正常节律、窦性心动过速、过缓和心律不齐等。

（2）异位节律——是窦房结以外的异位兴奋灶所引起的心律紊乱，如期外收缩（或称过早搏动）、阵发性心动过速等。二要熟悉心肌的生理与解剖基础

心肌的性能

①自动性（或自律性）——不受外界刺激的影响，甚至在没有神经的支配下，自动地有节律地产生冲动。

②兴奋性——心肌受到刺激能起反应。主要表现为产生电生理和机械性收缩等反应。一次反应后，在一段时间内对第二次刺激不能再起反应，称为不应期，不应期的前一段，心肌对任何刺激完全无反应时，称为绝对不应期；后一段称为相对不应期，在相对不应期的末段，心肌对刺激可能极为敏感，称为超常反映期。

③传导性（部分心肌激动后能将冲动传导到与其相连的部分）和收缩性（即心肌在接受超过一定阈值的刺激后能收缩）。

（2）心脏的起搏传导系统

窦房结（右心房前腔静脉入口处的组织）        房室交界组织（包括房室结）       房室束与束支（在心室间隔顶部分为左右两束支）       浦野氏纤维（与束支和心室肌纤维相连）等。

三要注意心律不齐的临床表现：

（1）过快而规则的心律，如窦性心动过速、阵发性心动过速等。

（2）过慢而规则的心律，如窦性心动过缓、心传导阻滞等。

（3）不规则的心律，如窦性心律不齐，期外收缩或过早搏动、心传导阻滞和心房颤动等。

四要了解心律不齐的常见原因

（1）窦性心律不齐   表现为心脏活动的周期性快慢不均匀现象，且大多与呼吸有关，一般吸气时心动加快，而呼气时心动转慢。常见于健康犬猫和幼驹；在成年马则见于慢性肺气肿、肺炎等。

（2）期前收缩（或过早搏动）   当心肌的兴奋性改变而出现窦房结以外的异位兴奋灶时，在正常的窦房结的兴奋冲动传来之前，由异位兴奋灶先传来了一次兴奋冲动，从而引起心肌的提前收缩，此后，原来应有的正常搏动又消失一次，以致要等到下次正常的兴奋冲动传来，才再引起心脏的搏动，从而使其间隔时间延长，即出现所谓代偿性间歇。

期前收缩的临床特点是：在正常心音后，经较短的时间即很快出现一次提前收缩的心音，其后经较长的间歇时间，才出现下次心音。此际，因提前收缩时心室充盈量不足，心搏出量少，从而其第二心音微弱甚至可能消失。

期前收缩是心肌损害的标志。一般见于器质性心脏病，心衰、缺K＋及药物中毒等时。

注意：期前收缩若有规则地每经1、2或3次正常心律后产生一次，临床上则称之为二联、三联或四联律。

（3）阵发性心动过速   是在正常心律中，连续发生三次以上期前收缩的快速心律。见于心衰及重危疾病中。

（4）传导阻滞   当心肌病变波及到传导系统时，兴奋冲动不能顺利地向下传递，使心脏在几次正常搏动之后，停搏一次（心搏动暂停）的现象。传导阻滞的临床特点是：使心脏在几次正常搏动之后，停搏一次（心搏动暂停）的现象，故又称为心动间歇。常为心肌损害的重要指征。

房室传导阻滞若有规律地每经二、三或四次心室搏动后即出现一次搏动脱漏，也可以二联、三联或四联律述之。

要注意传导阻滞与期前收缩的区别

（5）心房颤动   正常情况下，先心房肌、尔后心室肌收缩，再共同进入舒张期。在病理情况下，由于心房内异位节律点发出极高的频率冲动，或异位冲动产生环行运动，完全取代了心脏的各级起搏点，而占据了支配心脏搏动的地位，使房室的个别肌纤维在不同时期分散而连续的收缩，从而发生震颤。一般主要表现为心房颤动（或称心房纤颤）。

心房颤动的特点是：心房搏动频率高，而心室搏动频率低，导致心律毫无规则，心音时强时弱，休止期或长或短，是心律不齐中最无规律的一种，亦称为心动紊乱。

心房颤动，常预后不良，多见于动物的濒死期。

6、心杂音（课本    页）

心杂音——指伴随心脏的舒、缩活动而产生正常心音以外的附加音响。其特点是持续时间长，可与心音分开或同时产生，甚至掩盖心音。（见课本     页）

（1）心外性杂音   是心包或靠近心区的胸膜发生病变的结果。它包括：

①心包摩擦音   犹如两层皮革的摩擦音响，呈断续的粗糙的破裂音的性质。见于心包炎的初期。

②心包拍水音   是伴随心脏活动发生一种类似水击河岸的声音。见于腐败性心包炎。

③心肺性杂音   在心脏扩张，收缩力量增强，其活动幅度增大的情况下，当心脏收缩时，，由于心脏的容积变小，胸内负压增高，在吸气的瞬间，大量空气由支气管进入肺泡内而发生的杂音，称为心肺性杂音。主要见于心肥大。

④胸腔拍水音   胸腔有积液时，可听到与呼吸一致的水击河岸的声音，尤以在改变体位时更明显，甚至不用听诊器便可听到，见于渗出性胸膜炎台。

（2）心内性杂音   是心内瓣膜及其相应的瓣膜口发生形态改变或血液性质发生变化时，伴随心脏活动而产生的杂音。包括：

①器质性杂音——起源于心脏瓣膜或心脏内部，并具有瓣膜结构形态的变化（一般具有不可逆性）时所产生的杂音称为器质性杂音。其音性多粗糙、尖锐，或如锯木声、箭鸣音，是慢性心内膜炎的特征。其中：

缩期杂音——见于房室瓣闭锁不全或动脉瓣口狭窄。

张期杂音——见于房室瓣狭窄或动脉瓣闭锁不全。

②非器质性杂音   起源于心瓣膜上的杂音，但并无不可逆的形态学改变。多由机能性变化而引起，故一般又称为机能性杂音。其音性多柔和，如吹风样声音、喷射音等。见于贫血和心肥大等。

 

六、脉管的检查

脉搏的检查

主要检查动脉脉搏的频率（已如前述）、脉性（大小、虚实、软硬和速迟等）节律。在检查脉性和节律时，注意力要集中，交替地使用轻按和重按的方法，左右侧对比，仔细评定。有条件时，还可进行脉搏描记法，以期获得更可靠的客观的指标。

动脉压（血压）的测定

血压——指血液在动脉血管内流动的压力。检测用弹簧式血压表，大家畜在尾根部，中小动物在股内侧测定。使用方法详见说明书。

正常值（以mmHg计）

动  物	测定部位	收 缩 压	舒张压	脉压
马骡	尾根	100—120	35—50	65—70
牛	尾根	110—130	30—35	80
驼	尾根	130—155	50—75	80
山绵羊	股部	100—120	50—65	50—55
犬	股部	120—140	30—40	90—100
（ 人）	肘部	90—140	60—90	30—50

临床意义

1、血压升高：见于血管硬化、急慢性肾炎及兴奋、运动、使役之后。

2、血压降低：见于心机能不全、休克、大失血及热性病时（外周血管阻力降低之故）。

3、脉压增加：见于主动脉瓣闭锁不全（血管弹力良好）。

4、脉压变小：见于二尖瓣口狭窄。

浅在静脉的检查

（一）静脉充盈状态的检查

一般根据视诊和触诊了解浅在静脉的充盈度。常表现为下列情况：

1、静脉萎陷：体表静脉不显露，即使压迫静脉，其远心端也不膨隆，将针头插入静脉内，血液不易流出。见于严重毒血症及休克等。

2、静脉过度充盈：除生产（如奶牛）奶、使役等生理性因素外，主要见于心包炎、心肌炎、胸水及肺气肿等。此时表现为体表静脉极度膨隆，呈绳索状，可视粘膜潮红或发绀。静脉过度充盈又叫静脉怒张。

颈静脉搏动（波动）检查

随心脏活动而引起颈静脉逆行性搏动，称为颈静脉搏动（或波动）。用指压试验来确定。即用手指压颈静脉的中部，并立即观察压后血管的波动情况。

1、阴性搏动：指压后远心端和近心端波动均消失。见于心脏衰弱。

2、阳性搏动：指压后远心端波动消失而近心端波动仍存在，见于三尖瓣闭锁不全。

3、伪性搏动：指压后无变化。是由于颈动脉的强力搏动而引起颈静脉的波动。